予約相談の希望をお受け致します。
下記予約フォームに記載者あてに当院より順番でご連絡致します。

当院からの電話は月~金の営業時間内(9:00~17:00)での対応となります。
下記の方は当院外来営業時間内(月~金 9:00~17:00祝日、年末年始除く)に当院相談室へ(03-5634-1125)直接お電話をお願いいたします。

  • 当日や緊急の受診を希望されている方
  • 入院を含めた希望の方

営業日2~3日経過してもご連絡がない場合はお手数ですが当院相談室(03-5634-1125)までお電話ください。

    ご連絡先

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    患者様情報

    必須 ひらがなで入力してください。

    身体的な性別をお答えください。
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    記入者(本人以外の場合)

    ※予約はご本人・ご家族・関係機関の方のみで対応をしています。
    ※予約はご本人の希望のある前提で対応させていただきます。状況に応じて本人とお電話でお話をさせていただいた上で予約調整となります。

    現在の通院状況

    現在通院している精神科医療機関がある場合医療機関名を記入して下さい。


    精神科受診歴

    精神科受診歴がある方は医療機関名と最終受診日を記入して下さい。




    当院をお選びいただいたきっかけについて

    「医療機関」「行政機関」「学校」「その他」の場合は名称を記入して下さい。

     

    「ご家族」「知人」の紹介の場合は下記をご記入して下さい。


    ※以下は上記が「有」の場合にご入力ください。




    お困りのことを150文字以内でご記入ください。

    0 文字

    以下の4つの項目についてご確認いただいき、内容についてご同意いただけましたらチェックを入れて、送信してください。

    • 当院初診・再診含め完全な予約制です。
    • こちらの記入後当院からの連絡は営業日で1~2日かかる場合もあります。
      お急ぎの方、当院からの電話に出ることが難しい方は直接相談室(03-5634-1125)にご連絡お願いします。
    • こちらの予約相談フォームで当院受診予約完了したわけではありません。当院相談員と相談の上、予約日時を決定調整させていただきます。
    • 個人情報保護方針のご確認をお願いいたします。

    個人情報保護方針はこちらからご確認いただけます。

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