患者様もしくは医療機関の方にご記入いただく各書類を、以下より予めダウンロードしていただけます。
来院時の受付がスムーズになり、お待ちいただく時間も短縮できます。また、ご自宅で落ち着いてご記入いただけますので、ぜひご活用ください。
心療内科病棟用
受付票
心療内科に初めて来院される方、ご住所・ご連絡先の変更のある方はダウンロードしご記入の上、保険証・医療券等とともに当日受付へお渡しください。
受付票(PDF形式)
問診表
心療内科に初めて来院される方、前回診察から1年以上時間の経過しての再診の方はダウンロードしご記入の上、保険証類と一緒に当日受付へお渡しください。
問診票(PDF形式)
回復期リハビリテーション病棟用
回復期リハビリテーション問診票(EXCEL形式)
回復期リハビリテーション入院依頼時に必要となります。
問診票(EXCEL形式)